Rechnungen im Bereich Privat - Zusatz - versicherung

„Welche Leistungen sind in unseren KVAs enthalten?“

Unsere KVAs beinhalten neben den Hauptleistungen auch alle Begleitleistungen wie z.B. die Anästhesie oder eine Vitalitätsprobe. Wir beziffern damit möglichst genau die zu erwartende Rechnungssumme.

„Warum sind im KVA Faktoren über 2,3 enthalten?“

In dem für Sie erstellten Kostenvoranschlag sind wir bemüht, möglichst die Umstände zu berücksichtigen, die während der Behandlung auftreten können. Damit kommen wir auch der Forderung der Erstattungsstellen nach, den Schwierigkeitsgrad einer Behandlung im Vorfeld abzuschätzen. Da dies jedoch nahezu unmöglich ist, weist Ihr KVA einen erhöhten Faktor auf, der nach erfolgter Behandlung entsprechend angepasst wird. Unsere Erfahrungen haben gezeigt, dass sich unsere Patienten eher über eine niedrigere Rechnung, als über niedrigere Faktoren im KVA freuen.

„Warum sind im KVA keine Begründungen für die Faktoren über 2,3 enthalten?“

Die Begründung des Faktors hängt von dem Schwierigkeitsgrad der erbrachten Leistung ab. Wie schon erwähnt, kann man den Schwierigkeitsgrad erst seriös nach einer Behandlung bemessen. Selbstverständlich finden Sie auf Ihrer Rechnung die individuelle Begründung Ihrer Behandlung, die eine Überschreitung des Standardfaktors von 2,3 erfordert.

Definition „Beihilfe“

Die Beihilfe ist eine eigenständige beamtenrechtliche Krankenfürsorge. Durch die Beihilfe erfüllt der Dienstherr die dem Beamten und seiner Familie gegenüber bestehende beamtenrechtliche und soziale Verpflichtung, sich an den Krankheitskosten mit dem Anteil zu beteiligen, der durch die Eigenvorsorge nicht abgedeckt wird. Aufgrund dieser Verpflichtung erhält der Beamte keinen Arbeitgeberzuschuss zu seinem Krankenversicherungsbeitrag. Da der Dienstherr nur einen Teil der entstandenen Kosten übernimmt, ist Beihilfe demzufolge nur Teilhilfe. Für die durch die Beihilfe nicht gedeckten Kostenanteile ist eine eigenverantwortliche Vorsorge in einer privaten Krankenversicherung notwendig. (Quelle: Duden Wirtschaft von A bis Z: Grundlagenwissen für Schule und Studium, Beruf und Alltag. 5. Aufl. Mannheim: Bibliographisches Institut 2013. Lizenzausgabe Bonn: Bundeszentrale für politische Bildung 2013.)

Die Beihilfe ist eine finanzielle Unterstützung in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und Todesfällen für deutsche Beamte, Soldaten und Berufsrichter, deren Kinder sowie deren Ehepartner, soweit diese nicht selbst sozialversicherungspflichtig sind. Die Beihilfe ist Teil der Alimentation und damit der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums.

Sie wird auf Antrag von dem jeweiligen Dienstherrn prozentual oder pauschal nach Vorlage der (vom Beihilfeberechtigten zuvor privat bezahlten) Rechnungen für gesundheitsbezogene Ausgaben gewährt. Erstattet werden 50 % bis 80 % der Aufwendungen, je nach Familiensituation und Bundes- bzw. Landesrecht. In der Regel werden dabei nur „beihilfefähige“ Aufwendungen berücksichtigt und Selbstbehalte abgezogen.

„Was bedeutet eigentlich der Faktor?“

1988 wurde von der Bundesregierung eine neue Gebührenordnung erlassen. Jeder zahnärztlichen Leistung, die in der Gebührenordnung beschrieben ist, wurde eine Punktzahl zugeordnet. Der Punktwert liegt seither unverändert bei 5,62421 Cent. Weiterhin wurde definiert, dass die Gebührenhöhe der einzelnen Leistung vom Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes bemessen wird (Faktor 1,0 – 3,5). Der Faktor ist ein Steigerungssatz, mit dem der Arzt besondere Umstände während der Behandlung geltend machen kann. Der Faktor 2,3 wurde als Standard-Multiplikationsfaktor festgelegt. Trotz erheblicher Fortschritte in der Medizin, ist der Wert der zahnärztlichen Leistung seit 1988 unverändert geblieben. Zum Vergleich: Damals kostete der Liter Super Benzin ca. 50 Cent. Insgesamt stiegen die Preise seither um 61%. Der Inflationsausgleich und die immer besseren Behandlungsmöglichkeiten finden sich somit in der Erhöhung des Faktors wieder.

„Wieso bleibt mir als Beihilfe-/Privatversicherter ein Eigenanteil?“

Eine Erstattung der Zahnarztrechnung zu 100% ist fast ausgeschlossen, da eine 100%ige Absicherung aller Leistungen fast unbezahlbar ist. Da es viele verschiedene Versicherungsverträge gibt, können wir keine Aussage zu Ihrer persönlichen Erstattung geben. Grundsätzlich sollten Sie als Privatversicherter einen Eigenanteil akzeptieren. Bei Beihilfe-Versicherten kann der Eigenanteil höher ausfallen als bei rein Privatversicherten, da schon der Name „Beihilfe“ ein Synonym für das Wort „Zuschuss“ ist. Der Eigenanteil fällt jedoch geringer aus, sofern Sie als Beihilfe-Versicherter für den Eigenanteil eine zusätzliche private Versicherung abgeschlossen haben. Die Beihilfe ergänzt lediglich die Eigenvorsorge. Beihilfeberechtigte haben daher in der Regel eine zusätzliche private Krankenversicherung, die den Eigenanteil nach Abzug der Beihilfeerstattung nochmals minimiert.

„Ist das Honorar des Arztes bei privatversicherten Patienten höher als bei gesetzlich Versicherten?“Gesetzlich Versicherte:

Im Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) sind die Behandlungen gelistet, deren Kosten die gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen ihrer Leistungspflicht ganz oder nur teilweise übernehmen. Zugleich ist der BEMA die Grundlage für das zahnärztliche Honorar. Er weist für jeden Behandlungsschritt eine bestimmte Punktezahl aus. Der Punktwert wird jedes Jahr neu festgelegt. Multipliziert man nun Punktwert und Punktezahl, steht das Honorar des Zahnarztes bzw. der Preis der Behandlung fest. Der BEMA berücksichtigt dabei nicht den individuellen Aufwand der Behandlung.Außerdem sind die Ausgaben der Krankenkassen begrenzt. Überschreiten die Behandlungskosten diese Budgetgrenzen, wird das Honorar des Arztes entsprechend gekürzt.

Privat Versicherte:

Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) der privat Versicherten berücksichtigt den individuellen Aufwand der Behandlung des Patienten. Sie gilt auch für alle Leistungen, die gesetzlich Krankenversicherte  in Anspruch nehmen, die deren Krankenkasse nicht übernimmt. Die private Gebührenordnung weist für jede Behandlung einen Einfachsatz zur Honorarberechnung aus. Er liegt deutlich unter den Sätzen des BEMA (Erstattung der gesetzlichen Krankenkassen). Die GOZ ermöglicht aber dem Zahnarzt mit Hilfe des Steigerungssatzes, den individuellen Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad einer Behandlung bei der Abrechnung zu berücksichtigen. Für eine Behandlung ohne Komplikationen gilt der Steigerungsfaktor 2,3 als Richtwert. Für schwierige Behandlungen kann der Faktor bis zu 3,5 betragen, in Ausnahmefällen sogar darüber liegen.

Wer zum Beispiel eine private Zahnarztrechnung mit dem Steigerungsfaktor 2,3 erhält, muss nicht etwa das 2,3-fache der Kosten für eine vergleichbare Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlen, sondern lediglich das 2,3-fache des Einfachsatzes der GOZ.

Kurz: Faktor 2,3 bedeutet nicht, dass der Zahnarzt das 2,3-fache Gehalt wie bei einem gesetzlich Versicherten erhält!

Die Ausgestaltung dieser zwei unterschiedlichen Gebührenkataloge führt zu einer Schieflage, in deren Folge die 60 häufigsten zahnärztlichen Leistungen inzwischen bei den gesetzlich Versicherten, und somit auch Sozialhilfe-Empfängern, besser bezahlt werden, als der 2,3-Satz beim Privatversicherten.